この記事では感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）と歯科について、これまでの臨床経験や知見およびガイドラインをまとめて記載しました。
感染性心内膜炎とは
感染性心内膜炎は人口10万人あたり年間5～10人発症とそれほど多くはありませんが、発症した場合に重篤な合併症を生じ、命に関わる疾患です。
発生には歯科診療が深く関与しているため、歯科医師は疾患や予防に関して理解する必要があります。
感染性心内膜炎の発症機序
1. 弁の異常や先天性心疾患などがあると弁がうまく閉まらないため、心臓収縮時にその隙間を血液が逆流します。その高速の血流ジェットが弁や心内膜に当たり、内膜が傷害を受けます。
2. 内膜が損傷した部位に血小板やフィブリンなどが付着し、血栓を形成します。これを非細菌性血栓といい、非細菌性血栓性心内膜炎（nonbacterial thrombogenic endocarditis：NBTE）が発症します。
3. その状態において、歯科処置などが原因で菌血症（血管内に細菌が入り込む）が生じると、血小板・フィブリンなどの沈着物に菌が付着します。
4. さらにフィブリンなどの沈着、菌の増殖、周辺細胞の遊走・増殖などが合わさり、心臓の弁や心内膜が細菌に感染することで細菌の塊である疣腫〈ゆうしゅ〉（vegetation）が形成され、感染性心内膜炎となります。
その結果、
・弁が破壊されて心不全を生じる
・細菌が血流に乗って全身に散らばり敗血症となる
・細菌の塊が血管に詰まり脳梗塞などの塞栓症となる
などの症状を引き起こします。
歯科治療や歯周病により、口腔内の傷口から細菌が血中に入ることで、感染性心内膜炎を発症することがあります。口腔内の細菌の多くは連鎖球菌であるため、血液培養で連鎖球菌が同定されると、感染性心内膜炎のきっかけとして抜歯や歯周病などを疑います。
感染性心内膜炎の予防
予防には、以下の２つが重要です。
・菌血症の原因となる口腔内感染巣を除去し、日々の口腔ケアを徹底する。
・歯科処置時に適切な抗菌薬を使用し、一過性の菌血症の治療を行う。
予防的抗菌薬投与が必要な患者
・歯科治療前の感染性心内膜炎の予防的抗菌薬投与は、成人・小児で高リスク患者には強く推奨、中等度リスク患者には弱く推奨されています。
・高度リスク群は「感染しやすく、重症化しやすい患者」であり、中等度リスク群は「必ずしも重篤とならないが、心内膜炎発症の可能性が高い患者」です。
・感染性心内膜炎のリスクとなる疾患は、先天性心疾患、弁膜症、弁の手術後、感染性心膜炎の既往がある場合や、ペースメーカーや中心静脈カテーテル長期留置患者などの体内に異物がある場合、などです。詳細に関しては、表をご参照ください。
成人におけるIEの基礎心疾患別リスク
※1 単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く
※2 逆流を伴わない僧帽弁狭窄症ではIEのリスクは低い
小児/先天性心疾患におけるIEの基礎心疾患別リスク
全ての心疾患が一律に予防的抗菌薬投与が必要というのではなく、あえて予防をする必要がない低リスク群は下記のとおりです。
・単独の二次孔型心房中隔欠損
・術後6ヵ月を経過し残存短絡を認めない心室中隔欠損または動脈管開存
・冠動脈バイパス術後
・弁逆流を合併しない僧帽弁逸脱
・生理的、機能性または無害性心雑音
・弁機能不全を伴わない川崎病の既往
・ガイドラインの論点として、予防的抗菌薬投与の強固なエビデンスはまだありません。
・そして、米国や欧州のガイドラインでは、高度リスク群に対してのみ抗菌薬投与が推奨され、2008年に英国では予防的抗菌薬投与は推奨しないとの勧告がでました。
・しかし、英国でその後、高度のみでなく中等度リスク以下の感染性心内膜炎の発生数の増加を認めたとの報告がありました。
・これらの結果を踏まえて、日本では①感染性心内膜炎を発症した場合に重篤結果を生じること ②近年、欧米において口腔内常在菌のレンサ球菌による感染性心内膜炎が増加していることなどの理由により、歯科治療前の予防的抗菌薬投与が推奨されています。
どのような処置で予防的抗菌薬投与は必要か
予防的抗菌薬投与が推奨される処置
出血を伴い、菌血症を誘発するすべての侵襲的な歯科処置となります。
・抜歯などの口腔外科手術
・歯周外科手術
・インプラント手術
・歯石の除去（スケーリング）
・感染根管処置
・局所感染創に対する観血的手技（膿瘍ドレナージ） など
予防的抗菌薬投与を推奨しない処置
・非感染部位からの局所浸潤麻酔
・歯科矯正処置
・抜髄処置
・出血を伴わない充填や修復（被せる）処置
・口唇・口腔粘膜の外傷処置
日常的な咀嚼やブラッシングでも出血すると菌血症を引き起こすことがあります。
口腔衛生状態が悪いと菌血症が生じやすくなるため、口腔衛生状態の管理が重要となります。
歯科処置による菌血症の発症率
起因菌
・感染性心内膜炎で検出される、歯科と関連する細菌は口腔レンサ球菌です。
・口腔レンサ球菌は、anginosus group（milleri group）、mitis group（viridans group）、mutans group、 salivarius group に分類されます。
・菌種としては、Streptococcus sanguinis、Streptococcus mutans などの検出率が高いことが知られています。
抗菌薬の投与方法と量
・基本的には経口でも十分な血中濃度を維持できるサワシリン（アモキシシリン）2 g または 30㎎/kg（成人）を処置前１時間以内の経口単回投与が推奨されています。
（注意点）
・通常はアモキシシリン250㎎ １回１錠 １日3-4回ですが、感染性心内膜炎予防の場合 アモキシシリン250㎎ １回８錠 単回投与 処置１時間前となります。
・アモキシシリン2ｇから減量する場合は、初回投与5～6 時間後にアモキシシリン 500 mgの追加投与を考慮します。
・小児の場合は、アモキシシリン50 mg/kg（最大 2 g）単回投与 処置前1時間となり、成人の30㎎/kgと投与量が異なります。表31Ｐ５６
・βラクタム系にアレルギーや経口投与不可の場合は下の表を参照ください。
歯科処置前の抗菌薬の標準的予防投与法
・βラクタム系薬（ペニシリン系、セフェム系）アレルギーの場合はマクロライド系薬やクリンダマイシンを使用することになりますが、耐性株も認め薬剤感受性において完全ではないため注意が必要です。
・歯科でよく用いられるセフェム系抗菌薬のうち、ケフレックス（セファレキシン）、ケフラール（セファクロル）は口腔レンサ球菌の感受性が低下しています。また、プロドラッグであるメイアクト（セフジトレンピボキシル）などは、十分な血中濃度と持続時間を確保できないことから感染性心内膜炎の予防のための抗菌薬としては適切ではありません。
・2016年の一般開業歯科医師へのアンケート調査が行われましたが、回答した中でアモキシシリン2g投与を実施していた歯科医師は2割しかおらず、ガイドラインの周知が必要です。
歯科治療後に感染性心内膜症が疑われる症状
・臨床経過は、急速に心不全が悪化する症例や慢性の経過で特異的な症状が少なく、発熱や心不全症状も軽いものなど様々です。感染性心内膜炎のリスクのある患者に、原因不明の発熱を認める場合にはその可能性を疑い、医科主治医と相談することが重要となります。
・症状としては、発熱（90％）、寒気や震戦（50％）の急性炎症の症状や、食欲不振および体重減少（30％）、易疲労感（45％）などの慢性炎症の症状を伴います。
・心症状として、心雑音、動悸、呼吸困難、心不全などが出現します。
・塞栓症状として、脳梗塞や腎梗塞、皮膚・粘膜・指先の出血斑などが出現します。
・感染性心内膜炎に罹患すると約80％の患者において２週間以内に症状が発現します。
・黄色ブドウ球菌では急性、溶連菌では慢性の経過をたどることが多いです。
・亜急性の経過の場合は非特異的な症状で見逃されたり、抗菌薬が投与されると診断が遅れたりします。
・感染性心内膜炎の診断は、修正Duke診断基準で行います。
IEの診断基準（修正Duke診断基準）
治療方法
・治療の原則は弁膜や心内膜に付着した菌の完全死滅です。よって、確定診断が付き次第、 抗菌薬が開始され、血液培養で原因菌を同定した後は感受性のある抗菌薬を投与します。
・内科的治療でも感染コントロールが困難な場合には手術が考慮されます。一般的には、進行する心不全、心臓の内部構造の破壊、難治性感染症、塞栓症の可能性がある場合は早期の外科的治療が考慮されます。手術としては、組織破壊や感染巣の程度の応じて様々ですが、目的は感染巣の除去と組織の再建（弁の修復・置換術など）が行われます。
・今回は、感染性心内膜炎に関してまとめました。心疾患、感染性心内膜炎の既往、ペースメーカーなどの感染心内膜炎のリスクのある患者に対して、抜歯などの出血を伴い、菌血症を誘発する処置を行う場合には、予防的抗菌薬投与（アモキシシリン 2 gの経口投与）を徹底しましょう。
この記事が少しでも参考になれば幸いです。
AOI国際病院歯科口腔外科 田島聖士
（神奈川県川崎市川崎区）
【参考文献】
1. 浮村 聡. 歯科治療における心内膜炎予防のための抗菌薬投与. 環境感染誌 2019; 34: 237-241.
2. 白川正順, 今井裕, 川又均ら. “医療連携”に役立つ有病者歯科マニュアル. 医学情報社
3. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）2019年7月１日更新
4. 大木貴博. 感染性心内膜炎とはどのような疾患で、歯科治療においてはどのような点に注意すれば良いでしょうか．歯科学報 2014; 114: 177-179.
5. 最新口腔外科学第5版（榎本昭二他、医歯薬出版株式会社）
コメント